El Lenguaje Del Bebè
Madres Prematuras, ¿Quién las Contiene?
El Programa Madre Canguro, una alternativa de intervención[1]
Hilda Botero C.
El Método Madre Canguro
Condiciones limitadas de equipo y espacio en un país, Colombia, en vías de desarrollo, dieron lugar a la iniciativa del Dr. Edgar Rey Sanabria quien, inspirado en los marsupiales, en 1978, comenzó a utilizar a las madres como incubadoras vivientes. La madre, en el hospital, guardaba a su bebé piel a piel, entre sus senos, donde permanecía la mayor parte del tiempo, y era alimentado, en la medida de lo posible, al pecho materno. Desarrollaron este método los médicos del Instituto Materno Infantil Héctor Martínez Gómez y Luis Navarrete Pérez. Así, el método canguro se convirtió en un método para la atención al prematuro. Se buscaba también disminuir los abandonos de niños, luego de separaciones prolongadas, combinadas con altos costos de sostenimiento en el hospital. La técnica se fue ajustando y, de semisentado, el bebé ahora se coloca en estricta posición vertical. Actualmente, y éste es otro progreso, se lleva a cabo el Programa Canguro Ambulatorio, en la casita canguro de la Clínica del Niño en Bogotá, auspiciado por el Seguro Social y el World Laboratory de Suiza y bajo la dirección de las Doctoras Nathalie Charpak y Zita Figueroa.
La clasificación que se utiliza actualmente en el Programa Madre Canguro es la regida por los criterios de Lubchenco que relaciona peso y edad gestacional. Un niño de bajo peso es aquel recién nacido de 2.500 g. o menos. Los objetivos del método buscan reemplazar la incubadora por la madre, y evitar una separación prolongada entre madre y bebé.
El bebé prematuro, en el Programa Madre Canguro ambulatorio, debe mantenerse contra el pecho de la madre, o de algún adulto, precisamente a la manera del canguro, hasta completar su edad gestacional. Es la oportunidad para que la madre continúe el período de preñez ofreciendo su metabolismo para permitir a su bebé llegar al término de la gestación. La madre proporciona primordialmente calor, alimentación y protección contra las infecciones, y sobretodo, el método evita la separación prolongada de madre y bebé. El prematuro debe permanecer decúbito ventral en posición vertical sobre el tórax, como una 'ranita' pegada al cuerpo de la madre, en contacto directo, piel a piel. Se coloca entre los dos senos con una mejilla, alternadamente, contra el pecho de la madre. (Charpak, 1996)
Para llevar en Canguro a un bebé prematuro, éste debe haber nacido con menos de 2.000 gramos y/o, menos de 37 semanas de gestación. Ciertos requisitos se exigen en el Canguro Ambulatorio como: haber eliminado las patologías graves; coordinar satisfactoriamente succión, deglución y respiración. Una madre sola no puede, así ella esté dispuesta y el bebé sea idóneo, no puede asumir el desarrollo del programa, pues requiere de una persona, por lo menos, que le ayude en los momentos en los que ella necesite descansar o realizar tareas íntimas, ducharse, atender sus necesidades personales, extraer la leche de sus senos si se requiere etc.. Debe haber aceptación por parte de la madre y de quien se disponga a la ayuda. Antes de ingresar al programa las familias son informadas y advertidas de las obligaciones, riesgos y dificultades del método. Una vez dispuestos y con las capacidades básicas para realizar la tarea, madre y bebé pueden ingresar al Programa Canguro Ambulatorio luego de un período de adaptación durante el cual la madre recibe las instrucciones necesarias para la experiencia. Si se percibiere alguna anomalía u obstáculo para el normal desenvolvimiento de la técnica, es preferible mantener al bebé en la incubadora.
La madre lleva su bebé a casa, y cada día, durante el período canguro (hasta que complete su edad gestacional o alcance el peso ideal), asiste a las instalaciones del programa, donde se realiza el control de peso, talla, perímetro cefálico, y el examen médico general. Se practica además el examen neurológico (Infanib) y de desarrollo (Griffiths). Se controla la técnica de alimentación y que la madre verdaderamente cuente con alguna ayuda para esta labor (ibid).
Amamantar es una tarea dispendiosa durante esta experiencia y la que más ansiedades despierta en las madres. Es a la vez de una exigencia específica por las características del prematuro. Debe despertarse al bebé si está dormido para ser alimentado cada hora u hora y media, más frecuente a menor peso del bebé. Con la experiencia de alimentar al bebé canguro se ha ido implementando una técnica de amamantamiento que se imparte a las madres en el entrenamiento y que consiste básicamente: el cuerpo del bebé no debe sacarse de la posición canguro para ser amamantado. Un bebé canguro por fuera del pecho de la madre sufre una baja drástica de temperatura, con resultados que pueden ser de alto riesgo para su salud, y un trastorno para la alimentación. Debe mantenerse piel a piel en posición de medio lado, con la nalga hacia atrás sobre el brazo de la madre para que quede sostenido, el brazo abarca el cuerpo del bebé (posición de ‘cargar sandía’); la madre toma con la mano el cuello completo. El bebé hacia el pecho de la madre debe permanecer lo más vertical posible. La posición de la mano de la madre al tomar su seno es con la mano en C (posición de bailarina), los dedos al borde de la aréola, echa el seno hacia atrás, empuja y adelgaza su seno. Mueve la cabeza del bebé a lado y lado para estimular la búsqueda, al hacerlo, el niño abre bien la boca, es la boca del bebé la que debe ser llevada hacia el seno y abarcar toda la aréola. La madre lo pega a su pecho haciendo la fuerza desde el cuello del bebé, en esta forma es natural la colocación del dedo índice por debajo del mentón para ayudar a sostener el maxilar inferior que, por la prematurez, aún no tiene la fuerza suficiente para el agarre; esta ayuda hace que los recorridos del maxilar sean más cortos.
La Madre Canguro
En el programa canguro, el cuidado y los criterios de selección del bebé no tienen mayor discusión, la observación y la decisión se realizan sobre su condición somática. En esta tarea se ha progresado bastante, y el manejo es cada vez más adecuado. El estudio de la madre y las características de la familia sin embargo, presentan más factibilidad de cometer errores. Aquí, no sólo lo somático cuenta, esencialmente la capacidad emocional, el estado psicológico de madre, padre y familia, es el aspecto a estudiar para iniciar el programa. Una consideración de esta índole sería la que dé el criterio para la selección de quiénes carguen al bebé. Si el padre está ausente, y la madre está en duelo por el abandono por ejemplo, habría que atender esta situación y prestar a la madre el apoyo que necesita. Si la madre se siente abrumada y desbordada por la experiencia habría que asistir emocionalmente muy cerca, tanto a la madre como al padre. Esto es, atender la relación madre-bebé, padre-bebé y madre-padre-bebé.
En un trabajo anterior (1998) propuse la prematurez como un fenómeno protomental (Bion 1948 – 1979). Es un momento crítico en el cual una vida mental primitiva se expone en procesos corporales, lo físico y lo mental. o psicológico. no se diferencian, las partes primitivas de la personalidad ‘piensan con el cuerpo’. En este nivel, madre y bebé plantean la experiencia de la prematurez y se configura un fenómeno somato-psíquico en el cual la función continente-contenido falla. El estado emocional de la madre para que este suceso ocurra nos hace pensar mucho acerca de la vida prenatal y, especialmente, aquellos momentos en los cuales se plantea lo que yo pienso que es la inminencia de la separación, la versión interna. Me parece que en estos casos de prematurez la capacidad continente se perturba, y la función continente-contenido se rompe. Mi propuesta es entonces, que, en lugar de una operación continente-contenido en crecimiento ( ) se plantea una operación continente-contenido en peligro ( ). Y este estado mental, tanto de la madre como del bebé, requiere una atención de emergencia que contenga la ruptura, y comience una reparación inmediata de la contención.
El programa Madre Canguro busca ofrecer ese continente para reparar esa capacidad continente de la madre, y así, terminar la labor de gestación en la cual la madre se siente fracasada y culpable. Y la madre canguro,
“… ofrece para la realización de una función reparadora no sólo su pecho físico, sino su cuerpo total y una actitud mental de entrega y de objeto presente constante, para configurar un universo ordenado hacia la vida y el crecimiento, el universo madre-bebé en expansión (™¡)n (Bion 1970). Es la oportunidad de reconstruir su piel mental continente. (Botero, 1998).
El bebé funciona básicamente con elementos beta y es la función alfa de la madre, la que nutre y fortalece los elementos alfa precarios del bebé. La madre entonces, debe atender este estado mental de su bebé en forma continente ( ). En una experiencia ‘a término’ observamos una madre viviendo momentos especiales de fragmentación y extrañamiento, un estado emocional delicado, que va aquietándose en la medida en la cual se relaciona con un bebé sano, y cercano a ella. La madre que se enfrenta a la experiencia de la prematurez es, a mi parecer, una madre especialmente abrumada por la angustia; la fragmentación es más drástica, los temores más crudos, y tiene un monto incalculable y particular de frustración y culpa. Éste es un estado emocional importante y especial. De urgente atención.
En sus primeras semanas, emocionalmente mamá y bebé son uno solo, no pueden sentirse separados. El significado biológico del parto confirma esta vivencia, es la separación de dos organismos hasta ese momento juntos, el uno dentro del otro, en una relación total de dependencia. Desde el parto, el bebé debe hacerse cargo de funciones que había cumplido la madre La respiración por ejemplo, la alimentación, la evacuación etc., van marcando las experiencias que plantea el mundo externo y en el cual paulatinamente tiene que adentrarse el bebé. A la madre le corresponde salir del ensueño de ser una sola con su bebé. Y en lo abrupto de la prematurez, la madre se encuentra desbordada de temores e interrogantes acerca de ése, su ‘interior’, que gestaba a su bebé, de su capacidad para seguir conteniéndolo, e iniciar una relación íntima con un ser real, y que piensa frágil e indefenso. Esta experiencia se hace más intensa en las madres canguro para quienes, aún más expresamente, ‘ella y el bebé son uno solo’. Es una vivencia extraña, pues tienen concretamente la posibilidad de comprobar al bebé, ya como una realidad externa, pero, igualmente, dadas las características del nacimiento prematuro, hay una intensificación de toda la confusión y el estado de fragmentación que se planteó.
La madre del bebé prematuro se transforma en alguien muy especial desde el punto de vista de su realidad psíquica. En primera instancia, mantengo la hipótesis de que la angustia, tanto de la madre como del bebé, fue incontenible. La prematurez, como un accidente resultado de tal situación emocional, nos acerca a una madre en un momento psicológico, frágil y con gran necesidad de contención, comprensión, sostenimiento; con los elementos de su maternidad aún enredados en los temores de la preñez y el parto; aún confundida con las fantasías de ese habitante interno desconocido, y tal vez peligroso. El parto prematuro, además del estado de angustia, plantea una madre con vivencias de culpa insoportable. La madre cree que ella ha causado ‘ese daño’ al bebé, que lo ha condenado a muerte, que no ha sido capaz de llegar a donde tenía que llegar y llevar a su bebé, ya sea por el deseo, o por el rechazo y el miedo. Esta mujer que está gestando y espera a su bebé en un tiempo ya estipulado, se ve empujada, antes de tiempo, a la experiencia tan temida: es una madre prematura.
La Madre Prematura
Éste es un rotundo grito doloroso de estas madres. Son madres prematuras. En la casita canguro se ha realizado la experiencia de trabajar con grupos de madres con bebés prematuros, en los inicios de la puesta en canguro. Sin ser aún un trabajo que se realice permanentemente, es, sí, una oportunidad para conocer más, y estar más cerca de estas vivencias tan primitivas y, que cada día sorprenden más por su complejidad. En un primer análisis se han encontrado aspectos básicos que nos aclaran la situación emocional de madres y padres canguro en la relación con sus bebés, y en la relación directa con el personal de profesionales que atiende el Programa Canguro. Voy a referirme directamente a algunas de las palabras y las vivencias de estos personajes.
Entre 120 y 130 madres formaron parte de la experiencia a la cual voy a referirme. Padres canguro, o hermanos canguro, también asistieron a los grupos. Sobresalieron algunos puntos básicos que describen el estado mental de estas madres y estos padres. Fueron vivencias referidas por los participantes, halladas en medio de la actividad de ‘pensar’, en las sesiones del grupo operativo. La consigna, o la tarea, fue: hablar sobre la experiencia que iniciaban; la experiencia de ser madres canguro, con sus canguritos, como ellas los llaman. Todos estos aspectos, sin un ordenamiento particular, están en forma desbordante y permanente en estas madres. Todas las madres aceptaron iniciar el programa canguro; todas tenían a la vez, entusiasmo y temor por la experiencia. Un planteamiento tácito, a veces manifiesto, se hacía presente siempre, y era, la necesidad de reparar. La madre canguro es una madre que se siente culpable, y se ve en la necesidad de hacer algo por remediar su falla (ellas consideran que han fallado). Así lo comentan en sus intervenciones. Y así lo sufren en esta experiencia.
Voy a referirme someramente a los estados emocionales más evidentes de las madres prematuras. Cada uno de los puntos a los que me refiero ameritaría una profunda consideración, para lo cual, ahora no hay tiempo. Sobre ello estoy trabajando. Es difícil su descripción disociada, pero, para efectos de una mejor comprensión los presento así.
Son madres:
- con una depresión básica intensa: M1: mi niñita sí estaba muy triste, lloraba con mucha nostalgia!; M2: … la verdad que es muy triste (sollozando) es muy triste que un bebé nazca así de pequeñito; M3: … y cuando uno está solo, y no tiene apoyo familiar. Hubo grupos especialmente deprimidos en los cuales el silencio era aterrador, madres que durante la sesión de trabajo lloraban sin poder evitarlo (se vio más claro sobretodo en madres que no tenían pareja).
- con sentimientos de culpa permanentes (conscientes e inconscientes); M1: … pero yo en qué fallé, o qué, o por qué mi bebé se vino así… yo creo que la mayoría sentimos así; M3: todas las madres nos contábamos (en las instrucciones de la técnica de amamantamiento), y lo que pasa es que a uno le queda como un sentimiento de culpa; M2: cuando uno se angustia, algo le pasa al bebé, cambia de estado, uno todo se lo pasa al bebé…
- madres con la vivencia de configurar una diada en la que el bebé es extremadamente frágil y ellas inmensamente peligrosas: M1: …es que me da mucho miedo lastimarlo, sobretodo cuando hacen popó y toca limpiarlos, le da a uno nervios rasguñarlos…; M2: es que son super delicados, hay que tratarlos con delicadeza; M3: por ejemplo cuando uno les da de comer, qué susto que se ahoguen, qué hace uno!; M4: ¡ay!, o que se enfermen!
- con un miedo permanente a dañar al bebé; M1: da mucho miedo, son tan pequeñitos ¿ y si se le caen a uno?; M2: esas manazas mías, qué tal que lo lastime; M3: qué tal que se ahoguen, M4: para uno dormir, ¡qué tal que los estripe!.
-con una constante ambivalencia hacia el bebé, hacia ellas mismas y hacia la experiencia de ser madres canguro; M1: a veces uno quisiera es salir corriendo, irse M2: …la tristeza está ahí siempre, pero también hay compañía no?. Una madre cuenta que está muy feliz con su bebé pero mientras lo hace, llora con angustia. M3: a mí me ha parecido una experiencia muy bonita, ay, pero me desespero.
- madres con la necesidad urgente de apoyo y compañía: M1: esto es tan nuevo y tan duro, que uno necesita harto, harto apoyo, de la familia, del esposo, de la mamá de uno ..; M2: sí, claro uno solo no puede; M3: es que si uno tiene quien le ayude, es otra cosa, es distinto cuando hay alguien que está preocupado por uno; M4: yo estoy sola por ejemplo, el papá no está y eso es terrible ... quién sabe cómo seguirá esto.
- madres y padres con la vivencia persecutoria del mundo externo, tanto para las madres como para el bebé: M1:uno sale a la calle con el bebé y lo miran raro, como si uno fuera distinto; M2: lo miran a uno distinto, como mal, uno se siente diferente; M3: hay tantos virus y tantas cosas, y ellos tan delicados, todo se les pega; M4..yo no lo dejo mirar de nadie, le hacen ‘mal de ojo’, ni de mi mamá lo dejo tocar.
- madres con sentimientos de ser insuficientes, inadecuadas e incapaces ante bebés que asustan; M1: esto da mucho susto, si uno viene aquí, y le dicen que bajó de peso, uno se asusta todo y, ¿qué hice, qué le hice a mi niño.. ah!, yo no soy capaz…; M2: sí, uno piensa que le hizo algo malo, que no le está dando como es, o que la leche de uno no le sirve, no le alcanza; M3: ,es que mi leche no es tan buena, y no sé cuánto toma, pienso que no me sale; M4: da harto susto, tan pequeñitos, uno no sabe qué quieren, uno no sabe qué hacer, qué miedo que se enfermen… y …
- y de una importancia vital para el éxito o el fracaso de la experiencia: la necesidad de ser reconocidas como madres en una situación especial, madres prematuras, para ser tratadas y acogidas como tales; M1: es que estos niños necesitan cuidados especiales, son diferentes, la experiencia es diferente, con mis otros hijos todo era distinto, ahora no sé, es otra cosa; M2: uno no siente igual, siente, y es diferente, esto es especial; M3: es necesario que le digan a uno qué hacer, que le expliquen, ¡que le ayuden!; M3 Uno no entiende qué es lo que siente; M4: uno necesita quién lo entienda y quién le ayude.
SI observamos la atmósfera que nos arroja esta experiencia con grupos de madres canguro, las madres llegan a este programa embargadas por el miedo, la culpa y la necesidad de ser contenidas, entendidas y ayudadas. De ser llevadas en Canguro. Así como su bebé necesita un continente que los lleve dentro, ellas necesitan un continente que las asuma, mientras reparan su propia capacidad continente. Su estado emocional es frágil, continúan en un momento crítico, se sienten culpables y señaladas. Con mucho miedo a la autoridad, que está representada por el médico y las enfermeras, pero a la vez, con una gran idealización, suponen que médicos y enfermeras ‘son los que saben’, y quienes van a salvar a su bebé, van a hacer todo lo que ellas no saben, y van a lograr todo, en lo que ellas han fallado. Es urgente pues desarrollar un programa que atienda estas necesidades especiales, de estas madres especiales. Yo creo firmemente que son madres prematuras, y como tales, deben ser atendidas y contenidas hasta su fortalecimiento como madres reparadas a sí mismas y, con el sentimiento de ser madres de un bebé reparado por ellas mismas.
La buena relación de pareja durante el embarazo, y en este caso particular, la experiencia con bebés prematuros, en canguro, le proporciona a la mujer una estructura fuerte, de apoyo y seguridad, ella necesita de un compañero cariñoso, sensible; él es el continente que le da fortaleza, y esto redunda, esencialmente, en el pequeño. Es el padre quien nutre a su mujer, a la madre del hijo mutuo, de leche amorosa y de cuidado, leche y nutrición que podrán asegurar el desarrollo del bebé (Botero, 2000). El padre es, en este momento, el vientre-canguro que necesita la madre para ser contenida en su tarea de contener a su bebé. El medio del cual estas madres, y aún estos padres, piden ayuda y contención, se localiza específicamente, en el Programa Canguro de quien demandan conocimiento, comprensión y contención.
BIBLIOGRAFÍA
Bion, Wilfred R. (1948-51 [1961]). Experiencias en Grupo. Buenos Aires: Ediciones Hormé 1966
—————— (1970). Atención e Interpretación. Buenos Aires: Paidós 1974
—————— (1979). Memorias del Futuro. Julián Yebenes, S.A.
Botero, Hilda. Observar un bebé canguro: el útero para gestar una relación madre-bebé. IV Coloquio Internacional de Observación de bebés, Esther Bick, Lisboa 1998
__________ Cuando papá no está. La ausencia del padre como un factor generador de violencia. V Coloquio Internacional de Observación de Bebés, Esther Bick, Río de Janeiro 2000
Charpak, N., Figueroa, Z., Hamel, A. El Método Canguro. Bogotá: Mc Graw Hill 1997
Hilda Botero. Bogotá, Colombia
e-mail: hildabotero@hotmail.com
